60대 황씨는 1999년에 A보험사의 건강보험을 가입했다. 이후 2015년 뇌경색 진단으로 진단급여금 1000만원을 보험사에 청구했다. 그러나 보험사는 자체 의료자문 결과 뇌경색이 아닌, 뇌혈관질환, 대뇌죽상경화증으로 판단된다며 보험금 지급을 거절했다.
20대 박씨는 지속되는 허리통증으로 정형외과에서 도수치료를 받고 C보험사에 실손의료비를 청구했으나 보험사는 소비자가 의료자문 시행에 동의하지 않았다며 보험금 지급을 거절했다.
60대 조씨는 2002년 D보험사의 종신보험에 가입했다. 2016년에 조씨는 뇌경색 후유증 및 편마비 등으로 40일간 입원치료를 받고 보험사에 입원급여금을 청구했다. 보험사는 자체 의료자문 결과 입원치료가 필요하지 않다는 이유로 입원급여금 지급을 거절했다.
보험사고가 발생했을 때 보험사들이 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 많아지고 있어 소비자의 주의가 촉구된다.
한국소비자원은 2016년 1월부터 9월까지 보험 관련 피해구제 신청이 이전 해에 비해 69.4% 증가했다고 밝혔다. 이 중 보험금 지급 거절, 지급 등 '보험금 지급' 관련 피해가 절반 이상인 60%로 확인됐다.
이 같은 피해사례를 예방하고자 소비자원은 '소비자 주의사항'을 안내했다.
소비자는 반드시 의료자문이 필요한 이유에 대해 충분한 설명을 요구할 필요가 있다. 의료자문은 피보험자의 주치의 진단이 불분명한 경우 등 예외적으로 시행하는 것이 일반적이다. 보험사가 의료자문 동의를 요구하는 경우 자문이 필요한 이유에 대해 충분한 설명을 요구하고 동의 여부를 신중히 결정해야 한다.
소비자는 자문의뢰서와 자문결과 공개를 요구하는 편이 좋다. 자문의뢰 내용과 제출 자료에 따라 자문결과가 달라질 수 있기 때문이다. 의료자문에 동의한 경우 자문의뢰서 사전 공개를 요구해서 질의내용 등의 적정성을 확인하고, 자문결과는 반드시 공개를 요구해서 최대한 객관성을 확보해야 한다.
소비자는 분쟁이 발생한 경우 제3의 병원에서 신체 감정을 받을 수 있다. 보험사와 의학적 결과에 대한 분쟁이 있는 경우 상호 협의를 통해 종합병원급 이상의 병원에서 다툼이 있는 사항에 대해 감정을 받을 수 있다. 이 경우 감정에 소요되는 비용은 보험사에서 부담한다.
소비자는 분쟁 발생 시 한국소비자원 등 관련 기관에 도움을 요청할 수 있다. 보험사와 자율적인 분쟁해결이 어려운 경우 1372소비자상담센터(국번 없이 1372)에 도움을 요청한다.
(데일리팝=김지윤 기자)
