A씨는 건강검진 결과 갑상선에 결절이 발견돼 의사의 이상 소견에 따라 추가적인 조직검사를 받았다. 하지만 실손의료보험에서 건강검진 비용이 보장되지 않기 때문에, 추가검진 비용에 대한 실손의료보험금을 받지 못했다.

실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해 주는 상품이다. 보상해 주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 제외한 금액이다.

언뜻, 국민건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실손의료보험에서 보장해 주는 것으로 생각해 모든 치료비나 의료비가 실손의료보험의 보장대상이 되는 것으로 오인하기 쉽다.

하지만 모든 비급여항목을 보장하지는 않는다. 가입자는 보장받을 수 있는 항목과 보장받을 수 없는 항목을 알아둬야 실손의료보험을 제대로 활용할 수 있다.

금융감독원은 5월 현재 표준약관을 기준으로 실손의료보험의 보장항목을 소개했다. 가입시기에 따라 약관상 보장항목이 현재와 다를 수 있다.

▲간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비는 비보장
병원 입․통원시 치료와 무관하게 발생되는 비용(간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등)이나, 의사의 처방이 없는 의약품과 의약외품 구입비는 실손의료보험에서 보장되지 않는다.

처방이 없는 의약품은 흉터치료 연고나 잇몸약과 같이 의사진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품을 의미한다. 의약외품은 의약품에 해당하지 않는 보습제, 자외선 차단제 등이 해당된다.

또한, 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 의료보조기 구입비용은 실손의료보험에서 보장되지 않는다.

반면, 인공 장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우에는 비용을 보장 받을 수 있다.

▲일반 건강검진비는 비보장, 추가 검사비는 보장
질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아니다. 다만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있다.

▲쌍꺼풀 수술은 외모개선 목적은 비보장, 치료목적은 보장
실손의료보험은 성형수술과 같이 외모개선 목적의 의료비는 보장하지 않는다. 예를 들어 외모개선을 위한 유방확대(축소)술과 쌍꺼풀수술(이중검수술)은 보장되지 않는 진료항목이다.

그러나, 유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀 수술은 실손의료보험에서 보장받을 수 있다.

▲치과·한방·항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장
실손의료보험에서는 가입자의 역선택 또는 도덕적해이가 다소 높은 치아질환 치과치료, 한방치료 및 직장․항문 질환치료에 대해서는 국민건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않는다.

다만, 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 실손의료보험에서 보장된다.

그리고 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있습니다.

만일, 치과·한방·항문질환 등과 관련해 실손의료보험 외에 추가로 보장을 받고자 한다면 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장보험 등 정액형으로 판매되는 다른 보험상품에 가입하는 방안을 고려해 볼 필요가 있다.

▲임신·출산·비만·요실금 관련 의료비는 비보장
보험상품은 우연히 발생한 사고 및 질병을 보장하므로 발생의 우연성이 결여된 임신, 출산 및 비만 관련 의료비는 실손의료보험의 보장 대상이 아니다.

예를 들면, 제왕절개, 불임검사, 인공수정 등과 관련된 의료비는 실손의료보험에서 보장되지 않으니 유의해야 한다.

비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손의료보험의 보장 대상이나, 요실금은 보장 대상에서 제외됩니다.

(데일리팝=이창호 기자)