일명 ‘착한 실손’으로 불리는 3세대 실손보험의 보험료가 인상될 것으로 보인다. 해마다 손해율이 악화하고 있어서다.
3세대 실손은 1~2세대 단점을 보완하고 자기부담금을 높임으로서 보험료를 낮춰 ‘착한 실손’으로 불린다. 3세대 실손보험 가입자는 956만명으로 2세대(1912만명) 다음으로 많다.
문제는 실손보험 손해율이 계속해서 증가하고 있다는 것이다. 보험업계에 따르면 올 상반기 실손보험 손해율은 121.2%로 작년(118.9%) 대비 2.3%p 증가했다. 특히 3세대 실손보험의 손해율은 올 상반기에만 156.6%로 작년 말(131.4%)보다 25.2%p 급등했다.
업계는 손해율 악화의 주요 원인으로 비급여 항목의 과잉진료를 지목한다. 비급여항목은 도수파, 충격파, 증식치료, MRI 등 국민건강보험이 보장하지 않는 항목을 가리킨다.
주요 4개 손보사(삼성화재·현대해상·메리츠화재·KB손해보험)의 최근 5년간(2018~2022년) 주요 비급여 항목별 지급보험금 추이를 보면 도수·체외충격파·증식치료 등 물리치료는 연평균 19.3% 증가했다. 영양제 등 비급여주사제(암환자 제외)에 지급된 보험금은 연평균 20.2% 늘었다.
발달지연(59.6%), 재판매 가능 치료재료(48.8%), 여성형 유방증(56.0%) 등의 항목에 지급되는 보험금 역시 가파르게 상승하는 모습이다. 작년 한 해 이들 6개 비급여 항목에 지급된 보험금은 1조6163억원으로 2018년(7242억원) 대비 2배 넘게 확대됐다.
이에 따라 3세대 실손보험료 인상은 불가피할 것으로 전망된다. 인상률은 보험업법감독규정상 최대 조정 한도인 25% 수준으로 예상된다. 단 4세대 실손보험은 출시된지 얼마 되지 않아 보험료 조정 대상에서 제외될 것으로 보인다.
김경선 보험연구원 연구위원은 실손보험 제도 남용 방지를 위해 비급여 항목에 대한 적정한 가이드라인 마련 등 비급여 관리 체계를 구축해야 한다고 제언했다.
그는 “물리치료와 비급여 주사제의 평균 가격 등을 고려한 각 항목의 통원 1회당 한도를 설정해 과잉의료를 방지할 수 있다”며 “물리치료의 부담보 또는 보장제한 특약을 신설하면 과잉의료를 방지해 실손의료보험의 지속가능성이 제고될 것”이라고 밝혔다.
이런 가운데 금융위원회는 실손보험 청구 전산화를 추진 중이다. 전산화가 이뤄지면 진단서 위·변조, 입원·수술비 과다청구 등의 문제를 적발하기 쉬워질 것으로 기대된다.
한편 실손의료보험은 가입 시기에 따라 1~4세대로 구분된다. 2009년 9월 이전 판매된 1세대 실손은 자기부담금이 없거나 아주 적지만 그만큼 보험료 인상폭이 크다는 게 단점이다. 2세대 실손은 2009년 10월부터 2017년 3월까지 판매됐으며 자기부담금이 10~20% 수준이며 역시 보험료 인상폭이 크다.
3세대 실손은 2017년 4월 판매가 시작됐다. 1~2세대 실손에 비해 보험료가 많이 저렴하다는 것이 특징이며 비급여 항목에 대해 특약형으로 선택 가입이 가능하다. 단 자기부담금 비율은 진료항목에 따라 10~30%로 나뉜다.
2021년 6월 3세대 실손이 종료되고 등장한 4세대 실손은 3세대 실손보다 보험료가 낮고 입·통원 보장금액 등 보장이 확대됐으나 보험금 청구를 하면 할수록 보험료가 인상된다는 게 단점이다. 자기부담금 비율은 급여항목 20%, 비급여항목 30% 수준이다.
