임신·출산 의료비 새로 보장…외래는 건강보험과 연동해 지급
서울 강남에서 프리랜서로 일하는 김민재(39) 씨는 얼마 전부터 어깨 통증 치료를 위해 정형외과에서 도수치료를 받기 시작했다. 치료비는 회당 5~7만 원 수준. 실손보험이 일부 보장해주긴 했지만, 진료를 받을수록 보험료가 오른다는 사실에 갈수록 부담이 커졌다.
이처럼 비급여 진료 과잉이 실손보험의 구조를 흔들고 있다는 지적 속에, 정부가 연말 새로운 실손보험 상품을 선보인다. 금융위원회는 1일 실손보험을 필수의료 중심으로 재편하고, 보험료를 최대 50% 인하하는 5세대 실손보험을 도입하겠다고 발표했다.
이번 개편안에 따라 도수치료, 체외충격파 치료, 고가의 비급여 주사제 등은 보장에서 제외된다. 반면, 건강보험이 적용되는 ‘급여 진료’는 중증 중심으로 보장을 강화해 실손보험의 본래 취지에 부합하도록 설계했다.
급여 진료 중 입원 치료는 자기부담률 20%를 일괄 적용하고, 외래 진료는 건강보험의 본인부담률과 연동해 보험금이 지급된다.
또 다른 변화는 임신·출산 관련 보장 확대다. 지금까지 실손보험에서 제외됐던 임신·출산 관련 급여 항목이 새로 보장 대상에 포함돼, 난임 시술이나 임신 중 질환 치료 등에서 실질적인 의료비 경감 효과가 기대된다.
비급여 항목은 ‘중증 비급여’와 ‘비중증 비급여’로 나눠 관리된다. 중증 비급여는 상급종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설해 실질적인 보장을 강화했다. 반면, 도수치료나 영양주사처럼 과잉 이용 우려가 큰 비중증 비급여는 보장 범위가 축소되며, 자기부담금도 높아진다.
이와 함께 실손보험 이용량은 많지 않지만 높은 보험료로 어려움을 겪는 소비자를 위해, 일정 조건을 충족할 경우 보험사가 기존 계약을 보상 후 해지하는 ‘계약 재매입’ 제도도 도입될 예정이다.
금융당국은 분쟁이 잦은 비급여 항목에 대해서는 분쟁조정 기준을 명확히 마련하고, 모든 세대에 적용한다는 방침이다. 아울러, 실손보험의 보험료·손해율뿐 아니라 보유계약 수, 수익구조 등을 확대 공시해 소비자의 알 권리를 강화할 계획이다.
