과잉진료 논란과 보험료 급등 문제를 둘러싸고 개편이 예고됐던 ‘5세대 실손보험’이 5월 6일 출시됐다. 

비급여 진료 보장은 축소하는 대신 중증·필수 의료 보장을 강화하고 보험료 부담을 낮춘 것이 핵심이다.

다만 일부 보험사들은 수익성 악화를 우려하며 판매에 소극적인 모습을 보이고 있다.

금융위원회에 따르면 5세대 실손보험은 기존 실손보험의 문제로 지적돼 온 비급여 과잉 이용 구조를 손질하는 데 초점을 맞췄다. 

실제 보험금 지급 상위 10% 가입자가 전체 보험금의 약 74%를 수령한 반면, 전체 가입자의 65%는 보험금을 받지 않고 보험료만 납부한 것으로 나타났다.

새 상품은 비급여를 중증과 비중증으로 나눠 보장 수준을 차등화했다. 암·뇌혈관·심장질환 등 중증 비급여는 기존처럼 연간 5000만원 한도와 자기부담률 30%를 유지한다. 

상급종합병원·종합병원 입원 시 연간 자기부담금이 500만원을 넘으면 초과분을 보험사가 보장하는 장치도 새로 도입됐다. 

반면 비중증 비급여는 보장한도를 1000만원으로 축소하고 자기부담률은 50%로 높였다. 도수치료와 체외충격파 치료, 비급여 영양·비타민 주사 등 과잉 이용 우려가 컸던 항목은 보장에서 제외된다.

대신 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비 보장이 새롭게 포함됐다. 금융당국은 저출생 상황을 고려해 출산·육아 관련 필수 의료 보장을 강화한 것이라고 설명했다.

보험료 낮추고 보장 재편…가입자 선택 폭 확대

보험료는 낮아진다. 금융당국은 5세대 보험료가 기존 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다는 50% 이상 저렴할 것으로 보고 있다. 

기존 가입자는 별도 심사 없이 5세대로 전환할 수 있으며, 보험금 수령이 없다면 6개월 내 기존 상품으로 복귀할 수 있다. 

오는 11월부터는 1·2세대 가입자를 대상으로 일부 비급여 보장을 제외하는 ‘선택형 할인특약’과 5세대 전환 시 3년간 보험료를 절반으로 낮춰주는 할인 제도도 시행된다.

다만 보험업계 내부에서는 우려도 나온다. 금융당국이 가입자 부담 완화를 강조하고 있지만, 일부 보험사들은 손해율 악화 가능성을 이유로 판매 확대에 신중한 입장을 보이고 있다. 

실제 삼성생명과 NH농협생명 등 일부 보험사는 법인보험대리점(GA)을 통한 5세대 실손 판매를 중단하거나 제한한 것으로 알려졌다.

금융당국은 향후 판매 과정에서 설명 의무 준수 여부와 불완전판매 가능성을 집중 점검할 방침이다.

차미경