혼자 살면 몸이 아플 때 가장 먼저 떠오르는 게 병원비다. 누가 대신 챙겨주는 사람이 없으니 실손보험 하나 믿고 도수치료나 체외충격파 치료를 받아온 1인가구가 적지 않다. 그런데 7월 1일부터 이 두 치료의 실손보험 적용 기준이 동시에 바뀌었다. 미리 알아두지 않으면 병원비 폭탄을 그대로 떠안을 수 있다.
도수치료, 가격은 내려갔지만 '무제한'은 끝났다
가장 큰 변화는 가격이다. 그동안 도수치료는 병원마다 가격이 제각각이라 어디는 8만원, 어디는 20만원까지 받는 경우도 있었다. 이제는 전국 모든 병원이 회당 4만3850원으로 통일됐다.
다만 이 중 95%인 약 4만1658원은 환자가 직접 부담해야 하고, 건강보험공단이 부담하는 몫은 5%뿐이다. 가격은 낮아졌지만 실제로 내 지갑에서 나가는 돈은 여전히 크다는 뜻이다.
횟수도 이제 무제한이 아니다. 주 2회, 연간 15회까지만 원칙적으로 인정되고, 의사 소견이 명확한 경우에만 예외적으로 연간 24회까지 받을 수 있다. 게다가 곧바로 도수치료부터 받을 수 없다.
먼저 2주 이상 기본 물리치료를 받아보고, 그래도 낫지 않을 때만 도수치료가 인정된다. 단순히 몸이 뻐근해서, 혹은 체형 교정 목적으로 받는 도수치료는 아예 건강보험도 실손보험도 적용되지 않는다.
체외충격파도 예외 없이 조여졌다
도수치료 규제가 강해지자 일부 병원이 대신 체외충격파 치료를 권하는 이른바 풍선효과가 우려됐고, 정부와 금융당국은 이를 막기 위한 기준을 함께 마련했다. 보건복지부가 지난달 17일 대한의사협회와 함께 만든 가이드라인을 내놓았고, 금융감독원은 이를 토대로 분쟁조정기준을 마련해 이달 1일부터 적용하고 있다.
실손보험이 적용되는 부위는 어깨, 팔꿈치, 고관절, 무릎, 발목, 발바닥, 척추 등 7개 부위의 특정 질환으로 한정됐다. 부위당 최대 6회, 연간 최대 12회를 넘으면 원칙적으로 실손보험금을 받을 수 없다. 다만 중증 질환으로 여러 부위에 동시에 문제가 생긴 경우라면 횟수를 넘겨도 추가 심의를 거쳐 인정받을 여지는 남아 있다.
왜 갑자기 이렇게 됐을까
과잉 진료로 새는 보험금 규모가 예상보다 컸기 때문이다. 금감원에 따르면 2024년 기준 도수치료·체외충격파·증식치료 등 근골격계 물리치료 관련 실손보험금은 2조6321억원으로 전년 대비 14% 늘었다. 이는 암 치료 관련 보험금(1조5887억원)보다 많은 규모로, 전체 실손보험금의 35.8%를 차지한다.
반면 지난해 체외충격파 치료 실손보험금 청구 가운데 12회를 넘긴 경우는 전체의 4.6%에 불과했다. 소수의 과다 이용이 전체 보험료 인상 압박으로 이어져온 셈이다.
1인가구라면 이렇게 준비하자
치료를 받을 계획이라면 본인이 언제 처음 치료를 시작했는지 기억해두는 게 좋다. 연간 횟수는 1월 1일이 아니라 내가 처음 치료받은 날부터 1년 단위로 계산되기 때문이다.
만성 통증이 있다면 통증이 가장 심할 시기에 맞춰 남은 횟수를 계획적으로 써야 한다. 또 가입한 실손보험이 몇 세대인지에 따라 보장 범위와 자기부담금 구조가 다르므로, 병원에 가기 전 보험사 고객센터나 앱을 통해 본인 보장 내용을 먼저 확인해두는 것이 불필요한 지출을 줄이는 방법이다.
